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  1. ¿Cuándo fue su accidente?
  2. ¿Recibió atención médica dentro de las 24 horas?
    Sí No
  3. Costo aproximado del tratamiento médico a la fecha, si se conoce:
    $
    (ingrese el número completo y omita la coma).
  4. Califique la gravedad de sus lesiones (5 es la más grave)
    1 2 3 4 5
  5. ¿La policía investigó el accidente?
    Sí No
  6. ¿Podía caminar luego del accidente?
    Sí No
  7. Costo aproximado de la atención médica (si se conoce):
    $
    (ingrese el número completo y omita la coma).
  8. ¿Tiene fotos de la escena del accidente o de las lesiones?
    Sí No
  9. Breve resumen de cómo ocurrió el accidente:

Su nombre (requerido)

Su correo electrónico (requerido)

Teléfono (requerido)

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